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规范治疗为晚期肺癌患者的生命保驾护航

关键字:肺癌 放疗     

肺癌的发病率居恶性肿瘤首位且有上升趋势,任何单一的治疗方法都难以取得最佳疗效,而规范化、个体化的综合治疗方案可以根据患者的具体情况有计划的、合理的应用现有的多种手段提高疗效果,延长患者的生存时间,改善生活质量。所谓规范化、个体化综合治疗,就是依据国内外权威的,且根据最新研究进展不断更新的指南的诊疗原则制定,同时又结合病人具体情况进行个体化调整,最终确定的综合方案,这是目前所有癌症治疗的基本原则和总策略。这里,我们用一个病例对这一理念进行诠释。

患者李某,男性,68岁。2015-7体检时查胸部CT发现左肺上叶占位。PET-CT示:左肺上叶尖后段一高代谢结节影,初步诊断肺癌。于2015-8-11行左肺上叶切除及纵隔淋巴结清扫术。术后病理示:浸润性肺腺癌,以肺泡型为主,灶性为微乳头状腺癌,肿瘤大小约1.4×1.3×1.3cm;淋巴结未见转移。组织基因检测示:EGFR、ALK、ROS1均未检测到突变,KRAS Exon-2突变。最终诊断为:左肺腺癌(T1N0M0),作为早期肺癌,术后未作治疗,只是间断不规律随访。

2018-02患者出现左侧腰骶部疼痛,后症状逐渐加重,疼痛难忍,夜不能寐,疼痛评分(NRS评分)9分,误认为是腰椎间盘突出所致,自行应用芬太尼贴及扶他林止痛治疗,疼痛可缓解,NRS评分3分。KPS 70分。查腰椎MR(2018-04-28)示:胸7椎体变扁,胸腰椎椎体多发骨质破坏,考虑转移可能性大(见图1)。骨扫描:全身多发骨代谢异常,考虑肿瘤多发骨转移(见图2)。腰1病变穿刺活检病理:符合腺癌转移至骨。组织及血液全外显子基因检测:EGFR、ALK、ROS1、BRAF等无突变,仅有KRAS点突变。TMB:18.3mutations/Mb。因组织过少未能行PD-L1检测。脑、颈、胸、腹、盆等处的影像学检查未见其他脏器和部位的转移。

图1. 胸腰椎MRI:胸7椎体变扁,胸腰椎椎体多发骨质破坏,考虑转移可能性大。
图1. 胸腰椎MRI:胸7椎体变扁,胸腰椎椎体多发骨质破坏,考虑转移可能性大。
图2. 治疗前骨扫描(2018-05):全身多发骨代谢异常,考虑肿瘤多发骨转移。
图2. 治疗前骨扫描(2018-05):全身多发骨代谢异常,考虑肿瘤多发骨转移。

诊断:左肺腺癌(T1N0M0)术后多发骨转移

综合治疗过程:

治疗前全科查房,分析病情并制定以下方案:①患者为多发骨转移的晚期患者,KPS 70分,体质及营养状况好,治疗耐受性较好,可实施综合治疗;②基因检测未发现有针对性靶向药可用,但TMB中等水平,提示免疫检查点抑制剂治疗可能有效,因此药物方案应选择培美曲塞、铂类药物化疗并联合血管靶向药物为主,依据当年NCCN指南尚未推荐一线应用免疫治疗,且TMB:18.3mutations/Mb,未明确提示有效,故暂不行免疫治疗;③唑来膦酸进行抑制转移病灶骨质破坏等抗骨转移治疗;④重度疼痛,按原则选择强阿片类药物为主的药物治疗疼痛,力争24小时镇痛;⑤疼痛由胸腰部锥体骨转移灶所致,给予局部病灶的减症放疗,以达到长期彻底止痛的目的。

随即按照治疗方案进行治疗,首先用盐酸羟考酮缓释片、加巴喷丁对症止痛治疗,24小时后疼痛明显缓解可平静入睡(2分,轻度);同时开始“培美曲塞+顺铂”联合血管靶向药物重组人血管内皮抑制素的方案化疗,并给予唑来膦酸治疗;药物治疗同时,给予胸3、胸7、胸12、腰1、骶1病变处放疗。

患者在放疗10次左右患者疼痛基本缓解,饮食睡眠恢复正常。2018.8按计划完成4周期化疗;并于2018.9-2020.05期间改为重组人血管内皮抑制素血管靶向治疗+培美曲塞单药维持化疗(减轻副作用同时巩固疗效),期间复查骨扫描是骨转移灶代谢降低(见图3),后病情保持平稳。2020.7化验显示肾功能异常,但肌酐清除率≥45ml/min,给予百令胶囊保肾治疗,考虑肾功异常与培美曲塞相关,改为重组人血管内皮抑制素单药维持治疗,期间肿瘤标志物CEA有轻微波动,影像学检查无进展。

图3. 治疗后骨扫描(2020-03):骨转移灶代谢较前降低。
图3. 治疗后骨扫描(2020-03):骨转移灶代谢较前降低。

2021.3 肿瘤标记物CEA升至82.21ng/ml(正常范围:0-10ng/ml),椎体MRI提示胸3椎体局部代谢高,提示病情进展,但未见新发病灶。考虑到培美曲塞已停药8月余,应该不存在耐药,且肾功肌酐较前降低,在继续保肾治疗的情况下再次选择培美曲塞加铂类的方案,但为避免顺铂的肾毒性即蓄积毒性,此次改为卡铂,并继续联合重组人血管内皮抑制素治疗。调整方案后CEA开始下降,因此患者不接受免疫治疗。至今已6周期。肿瘤标志物CEA逐渐降低,影像学复查平稳。目前患者KPS评分100分。随后的治疗将改为重组人血管内皮抑制素联合免疫治疗的维持治疗(免疫治疗药物已纳入医保报销药物)。

结语:广泛转移的晚期肺癌患者,治疗难度大,但经规范、个体化的综合治疗,不少患者仍能获得较好疗效,部分患者生存期可达数年甚至更长。此例患者,在肺癌术后复发时已是广泛骨转移,治疗过程中虽有波折,但经过规范的放疗、化疗、靶向治疗、抗骨转移等综合治疗,至今已3年余,治疗效果很好,目前病情平稳,肿瘤标志物逐渐降低,患者体能状态很好,一直保持正常人的生活状态,接下来将进入维持治疗阶段。(王文岩)

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