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一例快速进展胶质母细胞瘤的规范化治疗

患者张某,男,24岁,既往体健。患者于2017-7-6主因“头痛4月,加重伴间断性意识不清1月”入365bet官网,365体育备用网址神经外科。患者缘于入院前4月无明显诱因出现头痛,呈持续性并逐渐加重,当时无呕吐,无抽搐,无肢体无力。1月前头痛症状加重,并出现间断性意识不清,就诊于当地医院,查头CT(2017-7-4,邯郸市第四医院):左侧额叶恶性占位性病变,考虑高级别胶质瘤可能性大。遂就诊于365bet官网,365体育备用网址。入院后查体:生命体征正常,间断意识欠清,言语不能,双上肢肌力IV级,双下肢肌力查体不配合,其他未见异常。完善颅脑MRI(2017-7-6,河北医科大学第二医院):左侧额叶可见团块状混杂信号影,呈等/长T1、等/长T2及等/高FLAIR信号影,大小约为5.72cmx5.37cmx5.37cm(左右径X前后径X上下径)。结论:左侧额叶占位,结合MRS考虑肿瘤性病变。于2017-7-7行左侧额叶占位病变切除术,术后病理:(左侧额叶占位)考虑多形性胶质母细胞瘤(WHO IV级)。免疫组化:CD34(血管+),EMA(-),GFAP(+),Ki-67(+30%),NeuN(-),P53(+),S-100(+),Vimentin(+)。基因检测:MGMT启动子甲基化,阴性;IDH1及IDH2突变,阴性。BRAF V600E 突变,阴性。1p19q无杂合性缺失。

初步诊断:左侧额叶多形性胶质母细胞瘤(WHO IV级)IDH野生型。

患者术后恢复良好,意识清楚,四肢肌力恢复正常,生活完全自理,KPS评分100分。

图1.术前颅脑MRI(2017-7-6,河北医科大学第二医院):左侧额叶可见团块
图1.术前颅脑MRI(2017-7-6,河北医科大学第二医院):左侧额叶可见团块
图2. 术前磁共振波谱成像(MRS):感兴趣区NAA峰减低,Cho峰升高
图2. 术前磁共振波谱成像(MRS):感兴趣区NAA峰减低,Cho峰升高
图3.手术后3天颅脑MRI(2017-7-10),提示肿瘤完全切除。
图3.手术后3天颅脑MRI(2017-7-10),提示肿瘤完全切除。
图4. (左侧额叶占位)考虑多形性胶质母细胞瘤(WHO IV级)。
图4. (左侧额叶占位)考虑多形性胶质母细胞瘤(WHO IV级)。

术后转入我科,结合患者组织病理及分子分型,MGMT启动子非甲基化,IDH野生型,考虑其易复发,预后差。依据NCCN指南,标准治疗为手术+stupp方案。于2017-7-25至2017-9-4行颅内病变术后瘤床及亚临床灶放疗,瘤床区放疗剂量60Gy/30f,亚临床病灶放疗剂量50Gy,期间同步替莫唑胺化疗。

图5. 放疗前颅脑MRI(2017-7-22)
图5. 放疗前颅脑MRI(2017-7-22)
图6. 放疗靶区及DVH图
图6. 放疗靶区及DVH图

放疗后1月,患者无不适,KPS评分100分,复查颅脑MRI(2017-10-6):符合左侧额叶术后改变,与(2017-07-22)比较示:左侧额部术后残腔较前减小,高FLAIR信号较前明显减低,周围少许出血较前基本吸收,周围水肿范围较前变化不明显,邻近术区边缘强化部分较前减少,新增胼胝体部小斑片中度强化。结合DWI及MRS考虑术区周围肿瘤残留或复发。

经365bet官网,365体育备用网址神经肿瘤MDT讨论,考虑病变进展可能性大,但需与假性进展鉴别。假性进展多发生于放化疗后3月内,伴或不伴有临床症状的恶化,多模态MRI和PET/CT对于鉴别复发和假性进展有一定帮助,DWI通常低信号,MRS表现通常Cho/NAA,Cho/Cr较低,常低于1.71,PWI通常低灌注,11C-methionine和18F-FLT等示踪剂PET通常低代谢。假性进展总的发生率约20%左右,在RT+TMZ,特别是MGMT启动子甲基化的患者发生率更高。而肿瘤复发可以发生在任何时间,多伴有临床症状的恶化,多病灶和胼胝体受侵通常是复发。DWI通常高信号,MRS表现通常Cho/NAA,Cho/Cr较高,常高于1.71,PWI通常高灌注,11C-methionine和18F-FLT等示踪剂PET通常高代谢。活检病理有助于进一步鉴别。

图7. 放疗后1个月,颅脑MRI(2017-10-6):新增胼胝体部小斑片中度强
图7. 放疗后1个月,颅脑MRI(2017-10-6):新增胼胝体部小斑片中度强
图8. MRS(波谱成像):所选左额叶术区周围部分感兴趣区Cho峰升高,Cho/
图8. MRS(波谱成像):所选左额叶术区周围部分感兴趣区Cho峰升高,Cho/

经MDT再次讨论,考虑患者为GBM,新增病变位于胼胝体,MGMT启动子非甲基化,IDH野生型,多模态MRI提示感兴趣区Cho峰升高,考虑术区周围肿瘤残留或复发。肿瘤短期内进展,后续治疗考虑可给予铂类+替莫唑胺化疗。

于2017-10-8开始给予“替莫唑胺+顺铂”化疗。2周期后复查MRI疗效评价为SD,后继续“替莫唑胺+顺铂”化疗。

4周期“替莫唑胺+顺铂”化疗后复查MRI示(2018-2-6):胼胝体膝部左侧异常强化结节,较前(2017-10-6)增大,强化明显,结合MRS和PWI考虑恶性肿瘤。结合放疗靶区,不除外合并放射性损伤,因此后续治疗在原来“替莫唑胺+顺铂”化疗基础上联合贝伐珠单抗靶向治疗。联合2周期贝伐珠单抗靶向治疗,2018-4-2再次复查颅脑MRI提示胼胝体膝部左侧异常强化结节消失。后继续替莫唑胺+顺铂基础上联合贝伐珠单抗靶向治疗。末次化疗为2018年8月,“替莫唑胺+顺铂”化疗共11周期,贝伐珠单抗靶向治疗共8周期。期间每2周期复查头MRI均提示颅内病情稳定,未发现复发或新发病变。

患者定期门诊复查(每3个月1次),至2019-8-19,患者复查颅脑MRI仍提示稳定,原新增胼胝体膝部左侧异常强化结节未见显示。患者无头痛头晕、恶心呕吐等不适,无认知及肢体功能障碍,正常生活,完全自理,KPS评分100分。截止目前患者术后生存2年2月余。

图9. 放疗后4个月,4周期化疗后,复查颅脑MR(2018-02-06):符合左
图9. 放疗后4个月,4周期化疗后,复查颅脑MR(2018-02-06):符合左
图10. 放疗后7个月,6周期化疗联合2周期贝伐珠单抗靶向治疗后,复查颅脑MRI
图10. 放疗后7个月,6周期化疗联合2周期贝伐珠单抗靶向治疗后,复查颅脑MRI
图11. 2018-2-6颅脑MRI与2018-4-2MRI对比
图11. 2018-2-6颅脑MRI与2018-4-2MRI对比
图12.2019-8-19颅脑MRI较前无明显变化。
图12.2019-8-19颅脑MRI较前无明显变化。

小结:1.高级别胶质瘤复发率较高,其分子分型与预后明显相关,快速进展型GBM多为IDH野生型同时MGMT启动子甲基化阴性患者;2. 胶质瘤治疗中复发和假性进展需依靠新的检查技术来鉴别,以免造成复发患者错过最佳治疗时机,导致预后恶化;4.该患者经365bet官网,365体育备用网址神经肿瘤MDT,及时给予调整治疗方案,疗效显著,预后良好;4.MDT在治疗中起到积极有效的作用,对胶质瘤复杂病例推荐MDT进行临床决策。

原创:常晓静

初审:王文岩

终审:刘会芝

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